தொடர் கர்ப்ப இழப்பும் கர்ப்பப்பை குறைபாடுகளும்: சென்னை நோயாளிகளுக்கான முழு வழிகாட்டி

ESHRE வரையறைப்படி, இரண்டு அல்லது அதற்கு மேல் கர்ப்பங்களை இழந்தால் அது தொடர் கர்ப்ப இழப்பு (RPL). இது தம்பதிகளில் சுமார் 1 முதல் 2% பேரை பாதிக்கிறது (doi.org/10.1093/hropen/hoad002). RCOG‑வின் Green-top Guideline எண் 17 மூன்று அல்லது அதற்கு மேல் முதல் மூன்று மாதக் கருச்சிதைவுகளை RPL என்கிறது. ஆனால் இரண்டுக்குப் பிறகும் பரிசோதிக்க ஊக்குவிக்கிறது. இதற்கான காரணங்கள் ஒரே ஒரு கருச்சிதைவுக்கான காரணங்களில் இருந்து வேறுபடும்.

மருத்துவர்கள் RPL‑ஐ இரண்டாகப் பிரிக்கிறார்கள். Primary RPL என்றால், பெண் 24 வாரங்களைத் தாண்டி ஒரு கர்ப்பத்தையும் சுமந்ததில்லை. Secondary RPL என்றால், குறைந்தது ஒரு வெற்றிகரமான கர்ப்பத்துக்குப் பிறகு இழப்புகள் தொடர்கின்றன. இரண்டு வகைக்கும் காரணங்கள் ஒன்றே: மரபணு, கர்ப்பப்பை அமைப்பு, hormone, autoimmune, இரத்தம் உறைதல், சூழல் காரணிகள். கர்ப்பப்பைக் குறைபாடுகள் அமைப்புக் காரணங்களில் வரும். கண்டறிந்த பிறகு சிகிச்சை செய்யக்கூடிய காரணங்களில் இவை முக்கியமானவை.

திரும்பத் திரும்ப கர்ப்பம் இழப்பது மனதை மிகவும் பாதிக்கும். அதனால் மூன்று கருச்சிதைவுகள் வரை காத்திருக்காமல், இரண்டுக்குப் பிறகே முறையாகப் பரிசோதிப்பதை மருத்துவர்கள் இப்போது பரவலாகப் பரிந்துரைக்கிறார்கள். கர்ப்பப்பையில் அமைப்புப் பிரச்சினை இருக்கிறதா என்று அறிவது முக்கியமான முதல் படி. நவீன imaging மூலம் இதற்கு விரைவாகப் பதில் கிடைக்கும். தொடர் கருச்சிதைவு உள்ள பெண்களுக்கு ஆறுதல் வார்த்தை மட்டும் போதாது. முழுமையான, அன்பான பரிசோதனை தேவை.

Müllerian குழாய்கள் உருவாகும்போதோ, இணையும்போதோ, அவற்றின் septum உறிஞ்சப்படும்போதோ ஏற்படும் கருவளர்ச்சிக் கோளாறுகளால் பிறவிக் கர்ப்பப்பைக் குறைபாடுகள் வருகின்றன. இந்த இரட்டைக் குழாய்களே கர்ப்பப்பையாகவும், கருக்குழாய்களாகவும், யோனியின் மேல் பகுதியாகவும் வளர்கின்றன. முக்கிய வகைப்பாட்டு முறைகள் பழைய AFS/ASRM திட்டமும், அதைவிட விரிவான ESHRE/ESGE வகைப்பாடும் (doi.org/10.1093/humrep/det098). இரண்டாவது முறை, அளவிடக்கூடிய imaging அளவுகோல்களைப் பயன்படுத்தி முடிவுகளை ஒரே மாதிரி வைக்க உதவுகிறது.

ESHRE/ESGE முறை குறைபாடுகளை Class U0 (சாதாரண கர்ப்பப்பை) முதல் Class U6 (வகைப்படுத்தப்படாதவை) வரை பிரிக்கிறது. ஒவ்வொரு class‑க்கும் 3D scan அல்லது MRI‑ல் அளக்கக்கூடிய அளவுகோல்கள் உண்டு. இந்தத் துல்லியம் மருத்துவ ரீதியாக முக்கியம். உதாரணமாக, septate கர்ப்பப்பைக்கும் (Class U2) bicornuate கர்ப்பப்பைக்கும் (Class U3) இடையிலான வேறுபாடுதான் அறுவை சிகிச்சை பொருத்தமா என்பதைத் தீர்மானிக்கிறது.

எந்த மக்கள் தொகையில், எந்த முறையில் பரிசோதிக்கிறோம் என்பதைப் பொறுத்து எண்கள் மாறும். 2011‑ல் வெளியான systematic review‑ன்படி, சாதாரணப் பெண்களில் சுமார் 5.5% பேருக்குக் கர்ப்பப்பைக் குறைபாடு இருந்தது. குழந்தையின்மை உள்ள பெண்களில் 8.0% பேருக்கும், கருச்சிதைவு வரலாறு உள்ள பெண்களில் 13.3% பேருக்கும் இருந்தது (doi.org/10.1093/humupd/dmr028). அதனால் எந்த முடிவும் எடுக்கும் முன், குறைபாடு இருக்கிறது என்று உறுதிப்படுத்துவதோடு நிற்காமல், அது எந்த வகை என்பதையும் அறிவது அவசியம்.

• குறைபாட்டு வகை: Septate கர்ப்பப்பை · ESHRE/ESGE Class: U2 · முக்கிய அம்சம்: உள்ளே septum இருக்கும், வெளி வடிவம் சாதாரணமாக இருக்கும் · RPL தொடர்பு: RPL‑உடன் வலுவான தொடர்பு உண்டு
• குறைபாட்டு வகை: Bicornuate கர்ப்பப்பை · ESHRE/ESGE Class: U3 · முக்கிய அம்சம்: மேல்பகுதியில் வெளிப்புறப் பள்ளம், கர்ப்பப்பைச் சுவர் தடிமனின் 50%‑க்கு மேல், இரண்டு கொம்புகள் · RPL தொடர்பு: குறைமாதப் பிரசவம், குழந்தை தவறான நிலையில் இருத்தல் இவற்றுடன் தொடர்பு உண்டு; முதல் மூன்று மாத RPL‑உடன் தொடர்பு பற்றிய சான்றுகள் கலந்திருக்கின்றன
• குறைபாட்டு வகை: Arcuate கர்ப்பப்பை · ESHRE/ESGE Class: தனி class இல்லை (சிறிய குறைபாடு, U1 'other') · முக்கிய அம்சம்: அகலமான உள்ளறை, உள்ளே மென்மையான சிறிய பள்ளம் (சுவர் தடிமனில் 50%‑க்குக் குறைவு) · RPL தொடர்பு: பொதுவாகத் தீங்கற்றது எனக் கருதுகிறார்கள்; RPL‑ல் இதன் பங்கு தெளிவில்லை
• குறைபாட்டு வகை: Didelphic கர்ப்பப்பை · ESHRE/ESGE Class: U3b (முழு bicorporeal, இரட்டை கர்ப்பப்பை வாய்) · முக்கிய அம்சம்: கர்ப்பப்பையும் கர்ப்பப்பை வாயும் முழுமையாக இரட்டையாக இருக்கும் · RPL தொடர்பு: குறைமாதப் பிரசவத்துடன் தொடர்பு உண்டு; அறுவை அரிதாகவே தேவைப்படும்
• குறைபாட்டு வகை: Unicornuate கர்ப்பப்பை · ESHRE/ESGE Class: U4 · முக்கிய அம்சம்: ஒரே Müllerian குழாயில் இருந்து ஒரே ஒரு கொம்பு · RPL தொடர்பு: கருச்சிதைவு, குறைமாதப் பிரசவம் இவற்றுடன் தொடர்பு உண்டு

Septate கர்ப்பப்பை, தொடர் கர்ப்ப இழப்புள்ள பெண்களுக்கு மிகவும் பொதுவான கர்ப்பப்பைக் குறைபாடு. Müllerian குழாய்கள் இணைந்த பிறகு uterovaginal septum உறிஞ்சப்படாமல் போவதால் இது வருகிறது. இதனால் கர்ப்பப்பை உள்ளறையில் நார்த்திசு அல்லது தசையாலான ஒரு தடுப்புச் சுவர் இருக்கும். இந்தச் சுவரில் இரத்த ஓட்டம் குறைவு, endometrium‑ம் சரியாக இருக்காது. அதனால் embryo ஒட்டிக்கொள்ளவும் (implantation) placenta உருவாகவும் இது நல்ல இடம் அல்ல. இதை doi.org/10.14260/jemds/2015/644 வழியாக வெளியான ஆய்வு விரிவாகச் சொல்கிறது.

Embryo septum மீதோ அதன் அருகிலோ ஒட்டிக்கொண்டால், போதிய இரத்த ஓட்டம் இல்லாததால் decidualisation பாதிக்கப்படும். Decidualisation என்பது ஆரம்பக் கர்ப்பத்தைத் தாங்க endometrium மாறும் செயல்முறை. இதனால் சாதாரண கர்ப்பப்பை உள்ளறை உள்ள பெண்களைவிட, முதல் மூன்று மாதங்களில் கருச்சிதைவு அதிகம் வருகிறது. Septum உள்ளறையின் செயல்படும் கொள்ளளவையும் குறைக்கும். கர்ப்பம் வளரும்போது இரண்டாவது மூன்று மாதங்களில் இழப்புக்கும், குறைமாதப் பிரசவத்துக்கும் இது காரணமாகலாம்.

முக்கியமாக, septate கர்ப்பப்பை வெளியில் இருந்து பார்க்கச் சாதாரணமாகவே இருக்கும். வெளி வடிவம் மாறாமல் இருக்கும். அதனால் உள்ளறையை மட்டும் காட்டும் சாதாரண 2D scan அல்லது hysterosalpingography (HSG) இதைத் தவறவிடலாம். அல்லது bicornuate கர்ப்பப்பை என்று தவறாக வகைப்படுத்தலாம். சரியாக வகைப்படுத்த, உள்ளறையையும் வெளி வடிவத்தையும் ஒரே நேரத்தில் பார்க்க வேண்டும்.

Müllerian குழாய்கள் முழுமையாக இணையாததால் bicornuate கர்ப்பப்பை வருகிறது. ESHRE/ESGE முறைப்படி, மேல்பகுதியில் வெளிப்புறப் பள்ளம் கர்ப்பப்பைச் சுவர் தடிமனின் 50%‑க்கு மேல் இருந்தால் அது bicornuate. அப்போது கர்ப்பப்பை இதய வடிவத்தில், இரண்டு தனிக் கொம்புகளுடன் தெரியும். Septate கர்ப்பப்பையைப் போலன்றி, இதில் இரண்டு உள்ளறைகளைப் பிரிக்கும் திசு நார்த்திசு septum இல்லை, myometrium தசை. வெளி வடிவமும் மாறியிருக்கும். 3D scan அல்லது laparoscopy மூலம் இதை உறுதி செய்யலாம் (doi.org/10.1016/S0015-0282(03)01169-5).

Bicornuate கர்ப்பப்பையின் இனப்பெருக்க விளைவுகள் septate கர்ப்பப்பையில் இருந்து கணிசமாக வேறுபடும். குறைமாதப் பிரசவம், குழந்தை தவறான நிலையில் இருத்தல், கருப்பையில் வளர்ச்சிக் குறைவு இவற்றுடன் இதற்குத் தொடர்பு உண்டு. Meta-analysis‑ல் முதல் மூன்று மாதக் கருச்சிதைவு ஆபத்தும் அதிகமாகத் தெரிந்தது (doi.org/10.3390/jcm10204797). இந்த வேறுபாடு முக்கியம், ஏனென்றால் ஒவ்வொரு குறைபாட்டுக்கும் அறுவை முறை முற்றிலும் வேறு. Septate கர்ப்பப்பைக்குச் செய்ய வேண்டிய அறுவையை bicornuate கர்ப்பப்பையில் செய்தால் உண்மையான ஆபத்து உண்டு. தலைகீழாகச் செய்தாலும் அப்படித்தான்.

இந்த இரண்டு குறைபாடுகளையும் வேறுபடுத்துவது RPL பரிசோதனையில் மிக முக்கியமான வேலைகளில் ஒன்று. RPL உள்ளவர்களுக்கு HSG‑ல் இரண்டாகப் பிரிந்த உள்ளறை தெரிந்தால், அது bicornuate‑ஐவிட septate கர்ப்பப்பையையே அதிகம் காட்டுகிறது. ஆனால் உறுதியாக வகைப்படுத்த 3D scan தேவை. தெளிவில்லாத நேரங்களில் hysteroscopy, laparoscopy இரண்டையும் சேர்த்துச் செய்ய வேண்டியிருக்கும்.

Arcuate கர்ப்பப்பை லேசான மாறுபாடு. இதில் உள்ளறை அகலமாக இருக்கும், உள்ளே மென்மையான பள்ளம் இருக்கும், அதன் ஆழம் கர்ப்பப்பைச் சுவர் தடிமனில் பாதிக்குக் குறைவாக இருக்கும். ESHRE/ESGE வகைப்பாட்டில் arcuate‑க்குத் தனி class இல்லை. இதுபோன்ற சிறிய குறைபாடுகள் dysmorphic கர்ப்பப்பை (Class U1, 'other') என்ற பிரிவில் வரும் (doi.org/10.1093/humrep/det098). இதைப் பொதுவாகச் சாதாரண மாறுபாடாகவோ சிறிய குறைபாடாகவோ கருதுகிறார்கள். தொடர் கர்ப்ப இழப்பில் இதன் பங்கு இன்னும் தெளிவாகத் தெரியவில்லை.

வேறு காரணங்கள் இல்லாவிட்டால், arcuate கர்ப்பப்பைக்கு அறுவை சிகிச்சையைப் பெரும்பாலான இனப்பெருக்க மருத்துவ வழிகாட்டுதல்கள் பரிந்துரைப்பதில்லை. RPL பரிசோதனையில் இந்த மாறுபாடு தெரிந்த பெண்களுக்கு, இழப்புகளுக்கு இதுவே முக்கிய காரணமாக இருக்க வாய்ப்பு குறைவு என்று ஆறுதல் சொல்ல வேண்டும். பரிசோதனையைத் தொடர்ந்து, chromosome பிரச்சினை, இரத்தம் உறைதல், hormone போன்ற மற்ற காரணங்களைத் தேட வேண்டும்.

Unicornuate கர்ப்பப்பை, uterine didelphys போன்ற அரிய குறைபாடுகளுக்கு, முதல் மூன்று மாத RPL‑ஐவிட குறைமாதப் பிரசவம், குழந்தை தவறான நிலையில் இருத்தல் இவற்றுடன் தொடர்பு அதிகம். இவற்றை அறுவையால் சரிசெய்வதில் அறுவை நேரத்தில் பெரிய ஆபத்து உண்டு. அதனால் மிகச் சிறப்பு வாய்ந்த மையங்களிலோ clinical trial‑களிலோ தவிர வழக்கமாகப் பரிந்துரைப்பதில்லை.

கர்ப்பப்பைக் குறைபாடுகள் பல காரணிகள் சேர்ந்து கருச்சிதைவை உண்டாக்குகின்றன. எல்லாவற்றுக்கும் அடிப்படை, அமைப்பிலும் செயல்பாட்டிலும் பாதிக்கப்பட்ட கர்ப்பப்பைச் சூழல். doi.org/10.3390/jcm10204797 என்ற இடத்தில் வெளியான systematic review, இதன் காரணங்கள் முழுமையாகத் தெரியவில்லை என்று சொல்கிறது. ஆனால் நான்கு விஷயங்கள் காரணமாக இருக்கலாம் என்று பேசுகிறது. அவை endometrium‑ல் இரத்த ஓட்டம் குறைவு, decidualisation குறைபாடு, கர்ப்பப்பை சுருக்கங்களில் மாற்றம், உள்ளறையில் இடம் குறைவு.

Septum‑ல் இரத்த ஓட்டம் குறைவாக இருந்தால், அங்கே ஒட்டிக்கொள்ளும் embryo‑க்கு, placenta உருவாகும் முக்கியமான ஆரம்பக் காலத்தில் போதிய சத்தும் ஆக்சிஜனும் கிடைக்காது. Decidualisation என்பது கர்ப்பத்தைத் தாங்க endometrium தன்னை மாற்றிக்கொள்ளும் செயல். அது குறைபாடாக இருந்தால், embryo கர்ப்பப்பைச் சுவருடன் உறுதியாக இணைவது இன்னும் கடினமாகும்.

குறிப்பாக septate அல்லது bicornuate கர்ப்பப்பையில் உள்ளறை சிறியதாக இருக்கும். அதனால் குழந்தை வளர இடம் குறையும். முதல் மூன்று மாதங்களைத் தாண்டும் கர்ப்பங்களில் குறைமாதப் பிரசவம், குழந்தை தவறான நிலையில் இருத்தல், placenta சிக்கல்கள் வரும் ஆபத்தும் கூடும். இதனால்தான் எல்லோருக்கும் ஒரே சிகிச்சை பொருந்தாது. குறைபாட்டின் வகை, தீவிரம், அந்தப் பெண்ணின் கர்ப்ப வரலாறு மூன்றும் சிகிச்சைத் திட்டத்தை முடிவு செய்யும்.

பரிசோதனை imaging‑ல் தொடங்கும். எந்த முறையைத் தேர்ந்தெடுக்கிறோம் என்பதைப் பொறுத்து கண்டறியும் துல்லியம் மாறும். RCOG‑வின் Green-top Guideline எண் 17படி, தொடர் கருச்சிதைவு உள்ள பெண்களுக்குப் பிறவிக் கர்ப்பப்பைக் குறைபாடு இருக்கிறதா என்று பார்க்க வேண்டும். முடிந்தால் 3D scan மூலம் பார்க்க வேண்டும். சிக்கலான குறைபாடு இருக்குமோ என்ற சந்தேகம் வந்தால் MRI, laparoscopy அல்லது hysteroscopy பயன்படும் என்று RCOG Scientific Impact Paper சொல்கிறது (doi.org/10.1111/1471-0528.18054).

படிப்படியாகச் செல்வதே சரி. முதலில் 3D scan, தேவைப்பட்டால் MRI அல்லது hysteroscopy, laparoscopy இரண்டும் சேர்ந்த பரிசோதனை. இது கண்டறியும் துல்லியத்தையும், உடலுக்குள் செல்லும் அளவையும், செலவையும் சமநிலையில் வைக்கிறது. முக்கியமாக, மூன்று கருச்சிதைவுகள் வரை காத்திருக்காமல் இரண்டுக்குப் பிறகே பரிசோதனையைத் தொடங்குவது நல்லது. இதை ஒரு ஆய்வு காட்டியது. Fibroids, polyps, adhesions போன்ற பின்னர் வந்த (acquired) குறைபாடுகள், இரண்டு இழப்புகள் உள்ளவர்களிலும் மூன்று அல்லது அதற்கு மேல் உள்ளவர்களிலும் ஒரே அளவில் இருந்தன.

ஏற்கனவே கருவுறுதல் சிகிச்சையில் இருக்கும் பெண்களுக்கு, கருமுட்டை இருப்பு பரிசோதனையும் கர்ப்பப்பை மதிப்பீடும் பொதுவாக ஒரே நேரத்தில் செய்வோம். இது முழுமையான சிகிச்சைக்கு முந்தைய பரிசோதனையின் ஒரு பகுதி. IVF அல்லது வேறு உதவி கருத்தரிப்பு முறைக்குச் செல்லும் முன், கருமுட்டைக் காரணமும் கர்ப்பப்பைக் காரணமும் இரண்டையும் கவனித்துவிடுவதற்காக இப்படிச் செய்கிறோம்.

3D transvaginal scan, கர்ப்பப்பைக் குறைபாடுகளைக் கண்டறிய உதவும் மிக முக்கியமான அறுவை இல்லாத கருவி. இது கர்ப்பப்பையின் coronal plane பார்வையைத் தரும், அது சாதாரண 2D scan‑ல் கிடைக்காது. அதன் மூலம் உள்ளறையின் வடிவத்தையும் வெளிப்புற மேல்பகுதி வடிவத்தையும் ஒரே நேரத்தில் பார்க்கலாம். Septate‑ஐயும் bicornuate‑ஐயும் பிரிக்க இதுவே தேவை (doi.org/10.1111/1471-0528.18054). 3D scan செய்த RPL உள்ள 442 பெண்களில் 7 முதல் 14% பேருக்கு partial septate கர்ப்பப்பை இருந்தது. எந்த அளவுகோலைப் பயன்படுத்துகிறோம் என்பதைப் பொறுத்து இது மாறும் (doi.org/10.1093/humrep/deae148).

நடைமுறையில், 3D scan உள்ளே இருக்கும் பள்ளத்தின் ஆழத்தையும் அகலத்தையும், மேல்பகுதிப் பிளவின் ஆழத்தையும், கர்ப்பப்பையின் மொத்தக் கொள்ளளவையும் அளக்கும். இவை எல்லாம் ESHRE/ESGE வகைப்பாட்டு அளவுகோல்களுக்குத் தேவை. பெரிய கர்ப்பப்பைக் குறைபாடுகளைக் கண்டறிவதில் இதன் sensitivity, specificity இரண்டும் அதிகம். அதனால் உடலுக்குள் செல்லும் பரிசோதனைகளுக்கு முன் இதையே முதலில் செய்வது பொருத்தமானது.

சென்னையில் தொடர் கர்ப்ப இழப்பு உள்ள பெண்களுக்கு, குழந்தையின்மைச் சிகிச்சைக்கே உரிய மையத்தில் உயர்தர 3D scan கிடைப்பது மருத்துவ ரீதியாகப் பெரிய பலன். சீக்கிரமே சரியாக வகைப்படுத்தினால், arcuate அல்லது bicornuate கர்ப்பப்பை உள்ளவர்களுக்குத் தேவையில்லாத அறுவையைத் தவிர்க்க முடியும். உண்மையான septate கர்ப்பப்பை உள்ளவர்களுக்கு உரிய சிகிச்சையை உடனே பரிந்துரைக்க முடியும்.

Hysterosalpingography (HSG) ஒரு X-ray பரிசோதனை. கர்ப்பப்பை வாய் வழியாக contrast dye செலுத்தி, கர்ப்பப்பை உள்ளறையையும் கருக்குழாய்களையும் படம் பிடிக்கிறோம். இது இன்னும் பயனுள்ள screening கருவி. ஆனால் ஒரு முக்கியக் குறை உண்டு: உள்ளறையை மட்டுமே காட்டும், கர்ப்பப்பையின் வெளி வடிவத்தைப் பார்க்க முடியாது. RPL உள்ள பெண்ணுக்கு HSG‑ல் உள்ளறை இரண்டாகப் பிரிந்து தெரிந்தால் septate கர்ப்பப்பை என்ற சந்தேகம் வலுவாகும். ஆனால் வெளி வடிவத்தைப் பார்க்காமல் உறுதி செய்ய முடியாது (doi.org/10.1016/S0015-0282(03)01169-5).

Hysteroscopy என்பது, கர்ப்பப்பை வாய் வழியாக மெல்லிய telescope செலுத்தி, உள்ளறையை நேரடியாகப் பார்ப்பது. இது கண்டறியவும் சிகிச்சைக்கும் பயன்படும். Laparoscopy‑உடன் (கர்ப்பப்பையின் வெளிப்புறத்தைப் பார்ப்பது) சேர்த்துச் செய்தால், septate‑ஐயும் bicornuate‑ஐயும் உறுதியாகப் பிரிப்பதற்கான gold standard இதுவே. MRI திசுக்களை மிகத் தெளிவாகக் காட்டும். endometriosis அல்லது fibroid போன்ற வேறு பிரச்சினைகளும் சேர்ந்திருந்தால் MRI மிகவும் உதவும்.

உடலுக்குள் செல்லும் பரிசோதனைக்குப் போகலாமா என்பதை ஒவ்வொருவரின் நிலைக்கு ஏற்ப முடிவு செய்கிறோம். பெரும்பாலான பெண்களுக்கு 3D scan போதுமான தகவலைத் தரும். Imaging தெளிவில்லாதபோது, சிகிச்சை திட்டமிடும்போது, அல்லது வேறு இடுப்புப் பிரச்சினைகளை விலக்க வேண்டியபோது மட்டுமே hysteroscopy, laparoscopy செய்கிறோம்.

குறைபாட்டின் வகை, அதன் தீவிரம், அந்தப் பெண்ணின் வரலாறு என மூன்றையும் பொறுத்தே சிகிச்சை அமையும். Septate கர்ப்பப்பைக்கு hysteroscopic metroplasty மூலம் septum‑ஐ அறுவையாக நீக்குவதே முதன்மைச் சிகிச்சை. Bicornuate போன்ற மற்றவற்றுக்கு அறுவையை மருத்துவர்கள் அரிதாகவே பரிந்துரைக்கிறார்கள். ஏனென்றால் பலன் பற்றிய சான்று குறைவு, அறுவை நேர ஆபத்து அதிகம் (doi.org/10.3109/01443615.2014.936839).

கர்ப்பப்பை அறுவைக்கு அப்பால், முழுமையான RPL சிகிச்சைத் திட்டம் கண்டறிந்த எல்லாக் காரணங்களையும் ஒரே நேரத்தில் கவனிக்கும். Thyroid பிரச்சினை அல்லது கட்டுப்பாடில்லாத PCOS போன்ற hormone கோளாறுகளைச் சரிசெய்வோம். Antiphospholipid syndrome‑க்கு இரத்தம் உறையாமல் தடுக்கும் மருந்து தருவோம். மனதுக்கான ஆதரவையும் வழக்கமாகவே வழங்குவோம். கர்ப்பப்பைக் காரணங்களுக்கான மருந்து சிகிச்சைகளுக்குத் தரமான சான்று குறைவு. ஆனால் காரணம் தெரியாத தொடர் கருச்சிதைவு உள்ளவர்களுக்கு ஆதரவுப் பராமரிப்பு வழங்க வேண்டும் என்று RCOG சொல்கிறது (RCOG Green-top Guideline எண் 17).

கர்ப்பப்பைக் குறைபாட்டுடன் sperm DNA fragmentation அல்லது காரணம் தெரியாத குழந்தையின்மை போன்ற வேறு குழந்தையின்மைக் காரணங்களும் இருந்தால், பல துறை அணுகுமுறை சிறந்தது. எல்லாக் காரணங்களையும் கர்ப்பப்பை சிகிச்சைக்கு முன்போ அதனுடனோ சேர்ந்து கவனித்தால், வெற்றிகரமான கர்ப்பத்துக்கான வாய்ப்பு அதிகம்.

Hysteroscopic metroplasty என்பது, கர்ப்பப்பை வாய் வழியாக hysteroscope செலுத்தி septum‑ஐ அறுவையாக நீக்குவது. Septate கர்ப்பப்பையும் தொடர் கர்ப்ப இழப்பும் உள்ள பெண்களுக்கு, கர்ப்பப்பை உள்ளறையின் சாதாரண அமைப்பை மீட்க இதுவே விரும்பப்படும் முறை. இது அடிவயிற்றில் கீறல் இல்லாத, அன்றே வீடு திரும்பும் சிறிய அறுவை. பொது அல்லது பகுதி மயக்க மருந்தில் செய்கிறோம்.

Observational தரவுகள் கலந்து இருக்கின்றன. இரண்டு அல்லது அதற்கு மேல் கருச்சிதைவு ஆன 170 பெண்களிடம் prospective ஆய்வு நடந்தது. அவர்களுக்கு septate அல்லது bicornuate கர்ப்பப்பை இருந்தது. Septate உள்ளவர்களில் அறுவை செய்தவர்களுக்கு, diagnosis‑க்குப் பிறகான முதல் கர்ப்பத்தில் உயிருடன் குழந்தை பிறந்தது 81.3%. அறுவை செய்யாதவர்களுக்கு 61.5%. அறுவையால் அதிகமாக இருக்கும் போக்கு தெரிந்தது (doi.org/10.3109/01443615.2014.936839). Septate கர்ப்பப்பை உள்ள 72 பெண்களின் இன்னொரு retrospective ஆய்வில், septum resection செய்தவர்களில் 52.2%, காத்திருந்தவர்களில் 34.6% பேருக்குக் குழந்தை பிறந்தது. இது புள்ளியியல் ரீதியாக உறுதியான வேறுபாடு இல்லை (doi.org/10.1016/j.jmig.2023.07.012). TRUST trial பல நாடுகளில் நடந்த RCT. Septate கர்ப்பப்பை உள்ள 80 பெண்கள் இதில் இருந்தனர். 12 மாதத்தில் உயிருடன் குழந்தை பிறந்தது septum resection செய்தவர்களில் 31%, காத்திருந்தவர்களில் 35%. அதாவது அறுவையால் பலன் தெரியவில்லை (doi.org/10.1093/humrep/deab037). இதனால் யாருக்கு அதிகப் பலன் என்பது பற்றி இனப்பெருக்க மருத்துவத் துறையில் உண்மையான விவாதம் நடக்கிறது.

Septum அறுவையை RPL உள்ள பெண்களுக்கு யோசிக்கலாம் என்று RCOG சொல்கிறது. ஆனால் audit அல்லது ஆராய்ச்சிச் சூழலில் செய்வது நல்லது என்றும் சொல்கிறது. இதன் பலனை அறுவை trial‑களில் பார்க்க வேண்டும் என்று ESHRE 2022 சொல்கிறது. தெளிவாக வரையறுக்கப்பட்ட septate கர்ப்பப்பையும் தொடர் கர்ப்ப இழப்பும் உள்ள பெண்களுக்கு இது ஒரு வாய்ப்பாக இருக்கலாம். ஆனால் சான்றுகளில் நிச்சயமின்மை இருக்கிறது என்பதை முழுமையாகத் தெரிவித்து, அவர்களின் ஒப்புதலைப் பெற வேண்டும். Septum அளவு, முந்தைய இழப்புகளின் எண்ணிக்கை, வயது, வேறு காரணங்கள் இருக்கிறதா என்பதைப் பார்த்து ஒவ்வொருவருக்கும் தனித்தனியாக முடிவு செய்ய வேண்டும். ஜனனத்தில் உங்கள் மருத்துவர் இருக்கும் சான்றுகளைத் திறந்த மனதுடன் விளக்குவார். அதனால் நீங்கள் தெளிவான முடிவு எடுக்கலாம்.

Abdominal metroplasty என்பது bicornuate அல்லது didelphic கர்ப்பப்பையை வயிற்றைத் திறந்து ஒன்றாக இணைக்கும் அறுவை. இதில் இரத்தப்போக்கு, adhesion உருவாதல், இனி வரும் எல்லாக் கர்ப்பங்களுக்கும் caesarean தேவைப்படுதல் போன்ற பெரிய ஆபத்துகள் உண்டு. கர்ப்பப்பை குறைபாடுகள் பற்றிய RCOG Scientific Impact Paper‑ன்படி (doi.org/10.1111/1471-0528.18054), septate கர்ப்பப்பை தவிர மற்ற குறைபாடுகளுக்கு அறுவையை வழக்கமாகப் பரிந்துரைப்பதில்லை. ஏனென்றால் ஆபத்து பலனைவிட அதிகம், பலன் பற்றிய சான்றும் இல்லை.

Bicornuate கர்ப்பப்பையும் தொடர் கர்ப்ப இழப்பும் உள்ள பெரும்பாலான பெண்களுக்கு, அடுத்த கர்ப்பங்களில் மகப்பேறு மருத்துவர் நெருக்கமாகக் கண்காணிக்கும் காத்திருப்பு முறையே பரிந்துரை. அதோடு, இருக்கும் மற்ற RPL காரணங்களையும் பரிசோதித்துச் சிகிச்சை செய்ய வேண்டும். குறைமாதப் பிரசவத்தைத் தடுக்கும் வழிகள் bicornuate கர்ப்பப்பைக்கு அறுவையைவிட முக்கியம். தேவைப்பட்டால் cervical length‑ஐக் கண்காணிப்பதும் progesterone தருவதும் இதில் அடங்கும்.

Unicornuate கர்ப்பப்பை உள்ள பெண்களுக்கு வேறு சவால்கள் உண்டு. Ectopic pregnancy, குறைமாதப் பிரசவம் இவற்றின் ஆபத்து அதிகம். இதிலும் கர்ப்பப்பை அமைப்பையே அறுவையால் சரிசெய்வதால் நிரூபிக்கப்பட்ட பலன் குறைவு. கவனம் கர்ப்பத்துக்கான சூழலை மேம்படுத்துவதிலும், மகப்பேறு ஆபத்தை முன்கூட்டியே கையாள்வதிலும் திரும்புகிறது.

Hysteroscopic resection செய்த septate கர்ப்பப்பை பெண்களுக்கே சிகிச்சைக்குப் பிறகான முன்கணிப்பு மிகவும் சாதகமாக இருக்கும். சில observational ஆய்வுகளில் resection‑க்குப் பிறகு உயிருடன் குழந்தை பிறக்கும் விகிதம் அதிகமாக இருந்தது. ஆனால் அந்த வேறுபாடு புள்ளியியல் ரீதியாக உறுதியாகவில்லை. TRUST என்ற randomised trial‑ல் எந்தப் பலனும் தெரியவில்லை (doi.org/10.3109/01443615.2014.936839).

ஒவ்வொருவரின் முடிவையும் பல காரணிகள் தீர்மானிக்கும். Septum‑ன் அளவு முக்கியம். வயது, கருமுட்டை இருப்பு, முந்தைய இழப்புகளின் எண்ணிக்கை இவையும் முக்கியம். மற்ற RPL காரணங்கள் கண்டறிந்து சிகிச்சை செய்யப்பட்டனவா என்பதும் முக்கியம்.

முடிவுகளை நேர்மையாகச் சொல்வது முக்கியம். கருவுறுதல் சிகிச்சையின் முடிவுகள் ஒவ்வொருவருக்கும் வேறுபடும், பல cycle‑களோ சிகிச்சைகளோ தேவைப்படுவது வழக்கம். சிகிச்சையின் நோக்கம் வெற்றிகரமான கர்ப்பத்தின் வாய்ப்பை அதிகரிப்பது, அதை உறுதி செய்வது அல்ல. உங்கள் மருத்துவ நிலைக்கு ஏற்ற நடைமுறை எதிர்பார்ப்புகளை உங்கள் மருத்துவர் பேசுவார். IVF‑உடன் pre-implantation genetic testing சேர்த்தால் உங்களுக்குக் கூடுதல் பலன் கிடைக்குமா என்பதும் அதில் அடங்கும்.

கர்ப்பப்பைக் குறைபாடுகள் தென்னிந்தியாவில் அரிதான பிரச்சினை அல்ல. இப்பகுதியில் RPL உள்ள பெண்களிடம் ஒரு ஆய்வு நடந்தது (doi.org/10.14260/jemds/2015/644). அதில் 15.8% பேருக்குப் பிறவிக் கர்ப்பப்பைக் குறைபாடு இருந்தது. அவர்களில் septate கர்ப்பப்பையே மிகப் பொதுவானது. திரும்பத் திரும்ப கர்ப்பம் இழந்த சென்னைப் பெண்களுக்கு எளிதில் கிடைக்கும் தரமான imaging எவ்வளவு முக்கியம் என்பதை இந்த எண் காட்டுகிறது.

ஜனனம் கருவுறுதல் மையம் நீலாங்கரை, சென்னையில் உள்ளது. இது குழந்தையின்மை மற்றும் இனப்பெருக்க மருத்துவத்துக்கு மட்டுமே உரிய, ஒரே துறைக்கான மருத்துவமனை. எங்கள் குழுவுக்கு இனப்பெருக்க மருத்துவத்தில் மொத்தம் இரண்டு பத்தாண்டுகளுக்கு மேல் அனுபவம் உண்டு. எங்கள் Certified Cleanroom Lab, கர்ப்பப்பையைச் சரிசெய்த பிறகு IVF‑க்குச் செல்லும் பெண்களுக்கு மிகவும் பொருந்தும். சிக்கலான நிலைகளில் மிக முக்கியமான, சிறந்த embryo வளர்ப்புச் சூழலை அது பராமரிக்கிறது. ஜனனத்தில் 3D transvaginal scan இருப்பதால், கர்ப்பப்பைக் குறைபாட்டைச் சரியாக வகைப்படுத்தும் முதல் முக்கியப் படியை வேறு இடத்துக்கு அனுப்பாமல் இங்கேயே முடிக்கலாம்.

சென்னையில் தொடர் கர்ப்ப இழப்பின் வேதனையைச் சந்திக்கும் தம்பதிகளுக்கு ஒரு குழு தேவை. கர்ப்பப்பை காரணங்களையும் மற்ற காரணங்களையும் ஒரே இடத்தில் பரிசோதித்து, கண்டறிந்து, சிகிச்சை அளிக்கும் குழு இருந்தால் சிகிச்சைப் பயணம் எளிதாகும். கருமுட்டை இருப்பு பரிசோதனை முதல் ICSI, pre-implantation genetic testing வரை எல்லாம் ஒரே இடத்தில் கிடைக்கும்.